CHCĘ ZOSTAĆ PACJENTEM Formularz rejestracji pierwszej wizyty Imię Nazwisko Miejscowość Numer telefonu Adres email Posiadasz kod rabatowy? Powód zgłoszenia Cierpisz na choroby przewlekłe? Jeśli tak, to jakie? Przyjmujesz leki na stałe? Jeśli tak, to jakie? Dołącz dokumentację medyczną (nie wymagane). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z regulaminem serwisu oraz polityki prywatności i w pełni je akceptuję. Oświadczam, że udzielone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą, nie zostały zatajone ani pominięte żadne dane mogące rzutować na decyzje lekarskie. Wyślij wiadomość
